Сайт доктора Бургонского

ОСНОВНЫМИ ПРОБЛЕМАМИ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ В СТОМАТОЛОГИИ ЯВЛЯЮТСЯ:

1) резко возросшая требовательность современного человека к комфорту, связанному с лечением, удалением зубов, протезированием:
у современного человека заметно упала выносливость к боли, зато резко возросла требовательность к комфорту, связанному с лечением, удалением зубов, протезированием. Прогресс в лечении зубов и протезировании не мыслим без совершенствования средств и способов обезболивания, и одним из показателей высокого качества работы стоматолога остается безболезненность проводимых вмешательств. Коммертизация его деятельности еще больше повышает требования к использованию эффективной анестезии – для частнопрактикующего врача эффективное обезболивание стало своеобразной визитной карточкой.

2) отличие болевой чувствительности и потребности в обезболивании по отношению к различным объектам деятельности стоматолога:
главным объектом деятельности стоматолога является зуб. Болевая чувствительность в пределах зуба очень разнообразна. Если у дентина она низкая, у эмали отсутствует, то у пульпы она в несколько раз выше по сравнению с обычной чувствительностью периодонта и окружающих зуб тканей. В условиях острого воспаления чувствительность и, следовательно, трудности обезболивания возрастают.

3) необходимость постоянного контроля обеспечения безопасности лечения:
помимо создания комфорта больному в анестезиологические задачи входит обеспечение безопасности лечения, поскольку сама анестезия повышает риск стоматологических вмешательств вследствие прямого влияния, прежде всего анестетиков на важнейшие гомеостатические механизмы организма пациента. Кроме того, анестезия увеличивает опасность инфицирования больного, особенно при парентеральных ее способах вирусами гепатита Б, СПИДа и, конечно, гноеродными микроорганизмами.

Массовость и частота обращаемости к врачу-стоматологу, преимущественно поликлинический прием, ограничивает возможность использования в этих условиях общего обезболивания (наркоза). По данным статистики только около 1% пациентов поликлинического хирургического отделения нуждается в общей анестезии, и даже в общей хирургии около 60% операций проводят под местным обезболиванием. Ведь еще в 1912 году, когда не было высокоэффективных местных анестетиков, в эпиграфе к своей монографии А.Ф. Бердяев писал: «Где достижимо местное обезболивание, там недопустимо обезболивание общее».

OСОБЕННОСТИ МЕСТНОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

За последнее время произошли значительные изменения в инструментальном обеспечении местной анестезии (Местная анестезия (анальгезия) – способ исключения боли в ограниченной области, которое может быть получено путем поверхностной аппликации и инфильтрационной или регионарной инъекции лекарства). Эти изменения коснулись буквально всех компонентов:

• лекарственных форм;
• способа приготовления местноанестезирующих растворов, конструкции шприцев и игл;
• техники проведения анестезии;
• обеспечения стерильности используемых растворов и инструментов.

Произошло обновление всей технологии местной анестезии в стоматологии, включая даже появление новых и совершенствование известных способов обезболивания, что не только создало дополнительные удобства, но повысило безопасность и упростило обеспечение требований к стерильности условий работы врача стоматолога. Если прежняя технология обязывала проводить местную анестезию только в стерильных хирургических отделениях, то современные возможности позволяют применять ее на своих рабочих местах стоматологам всех специальностей.

Последнее обстоятельство оказало влияние на организацию работы стоматологов и требования к уровню их подготовки. Возможность самостоятельного проведения обезболивания позволяет значительно сократить непроизводительные затраты времени, улучшить качество лечения, радикальным образом повысить безопасность местной анестезии, поскольку пациент постоянно находится под наблюдением одного врача, а не ходит по отделениям от одного врача к другому. Однако для этого необходимо, чтобы все стоматологи, а не только врачи хирургического профиля, овладели современной технологией местной анестезии.

ТРЕБОВАНИЯ К МЕСТНОМУ ОБЕЗБОЛИВАНИЮ

• низкая токсичность;
• большая надежность;
• широта терапевтического действия.

Вместе с тем, требования к местному обезболиванию можно выразить двумя словами:

• эффективность;
• и безопасность.

Для реализации этих требований следует корректно выполнять технологию [Термин технология (от греч., techne – искусство, мастерство, умение и …логия), означает совокупность методов обработки, изготовления, изменения состояния, свойств, формы, осуществляемых в процессе производства. Задача технологии как науки – выяснение физических, химических, механических и др. закономерностей с целью определения и использования на практике наиболее эффективных и экономичных производственных процессов] местного обезболивания.

Технология местного обезболивания в стоматологии включает:

• местные анестетики и вазоконстрикторы,
• методики местного обезболивания,
• инструменты (шприцы и иглы),
• знания и практические навыки по всему комплексу вопросов, связанных с проведением местного обезболивания.

В целом местное обезболивание показано во всех случаях при выполнении стоматологических вмешательств, сопровождающихся болевой реакцией. Противопоказано оно по существу только в одном случае – при непереносимости больным местного анестетика.

Большая часть стоматологов разных стран мира руководствуется совершенно справедливой точкой зрения: если пациент достаточно здоров, чтобы прийти на прием к стоматологу, то он спокойно может получать местную анестезию, не боясь осложнений при правильном соблюдении технологии обезболивания.

Вместе с тем, к потенциально серьезным последствиям могут привести:

• случайная внутрисосудистая инъекция;
• нехарактерная чувствительность пациента;
• неожиданное взаимодействие препаратов;
• передозировка местноанестезирующего средства.

Поэтому, прежде чем приступать к проведению местного обезболивания, необходимо тщательно оценить общее состояние больного. Источником информации для врача служит история болезни, консультативные заключения, анамнез.

Средством, значительно облегчающим работу стоматолога, позитивно влияющим на выбор и проведение обезболивания, является премедикация – лекарственная подготовка к вмешательствам в полости рта. Она имеет 2 основные цели:

• снижение психоэмоционального напряжения (седативная премедикация);
• снижение болевой чувствительности (анальгетическая премедикация).

Премедикация может сочетаться с местной анестезией, наркозом и быть самостоятельной, если манипуляции производятся без обезболивания. Она может быть глубокой и выполняться анестезиологом и более поверхностной, которую проводит непосредственно стоматолог. В первом случае обычно используются более высокие дозы лекарств и внутривенный способ их введения.

Премедикация может выполнять и специальные задачи: подавления повышенного слюнотечения можно добиться назначением препаратов красавки (бекарбон — таблетка за 30 мин до лечения); для снятия выраженного рвотного рефлекса, затрудняющего лечение, может быть использован пипольфен по 25 мг или дедалон по 50 мг за 30 мин до лечения.

Местные анестетики (МА) — это вещества, которые обратимо блокируют проводимость нерва, когда вводятся вблизи него в достаточном количестве.

Все МА в зависимости от структурно-активных отношений делятся, в основном, на амидные и эфирные. В структуре всех МА выделяется 3 звена: ароматическая группа, промежуточная цепь и аминогруппа (рис. 1).

МА взаимодействуют с нервной мембраной, богатой жирами и белками. Характер взаимодействия МА с нервной мембраной определяется их физико-химическими свойствами. Важнейшими из них являются:

• жирорастворимость;
• способность к соединению с белками;
• коэффициент ионизации (Covino, Giddon, 1981).

Жирорастворимость МА прямо связана с анестетической силой, а способность связываться с белками, входящими в липидную мембрану нерва, обуславливает длительность анестезии.

Рис. 1

Согласно классическим представлениям Н.Е. Введенского, местные анестетики воздействуют на функциональное состояние чувствительных нервных окончаний и проводников, изменяя их возбудимость и проводимость. Восприимчивость нейронов к действию местных анестетиков неодинакова.

К этим препаратам наиболее чувствительны немиелинизированные и тонкие миелинизированные нервные волокна. Чем толще нервный ствол, тем труднее он поддается обезболиванию. В результате МА вызывают обратимую временную утрату ощущения боли, холода, тепла и, в последнюю очередь, давления. Миелинизированные волокна, идущие к скелетным мышцам, тактильным рецепторам и проприорецепторам, устойчивы к действию местных анестетиков. Этим объясняется ощущение давления на ткани во время операции даже при хорошо проведенном местном обезболивании.

По химической структуре все применяемые в настоящее время анестетики являются слабыми основаниями, которые плохо растворяются в воде. Поскольку для введения в ткани необходимы водные растворы, местные анестетики используются в виде солей. Хорошо растворяясь в воде, они легко диффундируют во все ткани.

Для проявления местноанестезирующей активности в тканях должен произойти гидролиз местного анестетика с освобождением анестетика основания, хорошо растворимого в жирах и проникающего в мембрану нервного волокна. Внутри клетки рН ниже, чем на наружной стороне мембраны, поэтому местные анестетики вновь переходят в катионную форму, которая и взаимодействует с рецептором мембраны, нарушая ее проницаемость для ионов Na. При прочих равных условиях местный анестетик тем более эффективен, чем выше концентрация его на наружной мембране нервного волокна.

Гидролиз местноанестезирующих препаратов хорошо происходит в слабощелочной среде. Этим объясняется снижение их местноанестезирующей активности при воспалении, когда в тканях наблюдается ацидоз. Кроме того, наличие в очаге воспаления гиперемии, повышение проницаемости сосудов и отек тканей способствуют снижению концентрации МА на рецепторе, а соответственно и его активности. Добавление к растворам местных анестетиков сосудосуживающих средств замедляет всасывание анестетика с места введения, действие его усиливается и пролонгируется, а системная токсичность снижается.

Раствор МА малой концентрации, введенный в большом объеме, широко распространяется в тканях, что используется при проведении инфильтрационной анестезии. Однако диффузия его в мембрану нервного волокна будет незначительна. В то же время небольшое количество более концентрированного раствора анестетика распространяется в тканях меньше, но лучше диффундирует в мембрану нервного волокна. Это важно при проведении проводниковой анестезии, когда следует воздействовать на нервные проводники, а не на окончания чувствительных нервов. Необходимо учитывать, что при одной и той же дозе чем выше концентрация раствора МА, тем выше его токсичность.

От растворимости МА в липидах зависит проникновение его через мембрану клетки. Однако и при одинаковой липоидорастворимости МА могут различаться по силе и продолжительности действия, что обусловлено особенностями химической структуры, определяющими неодинаковое сродство их рецептору.

К сожалению, совершенного анестетика не существует, но у стоматологов сегодня есть возможность выбора препарата, наиболее точно соответствующего целям и задачам, стоящим перед ними.

Для поверхностной анестезии используются МА, хорошо проникающие в ткани и воздействующие на чувствительные нервные окончания. Через неповрежденные кожные покровы эти препараты не проходят, поэтому поверхностное обезболивание используется для анестезии раневых поверхностей и слизистых оболочек. С этой целью можно применять:

• дикаин;
• пиромекаин;
• анестезин;
• лидокаин.

Для инфильтрационной и проводниковой анестезии используются:

• новокаин;
• тримекаин;
• лидокаин;
• мепивакаин;
• прилокаин;
• бупивакаин;
• этидокаин;
• артикаин.

В общей хирургии для проведения инфильтрационной анестезии нередко требуются большие объемы растворов МА. Для этой цели их используют в малой (0,25-0,5%) концентрации. В стоматологической практике для проведения инфильтрационной анестезии большие объемы анестетиков не применяются и их концентрацию можно увеличить до 1-4%. Для проведения интралигаментарной и интрасептальной анестезии требуются малые объемы (0,2-0,3 мл) анестетиков, но препараты применяют наиболее активные:

• лидокаин;
• мепивакаин;
• артикаин.

Таким образом, каждый местноанестезирующий препарат имеет свои особенности действия, которые врач должен учитывать при их использовании.

Абсорбция, распределение, метаболизм и экскреция — эти явления связаны с механизмом токсичности анестетика.

Абсорбция МА зависит от:

• дозы;
• концентрации;
• присутствия вазоконстриктора;
• места;
• скорости введения препарата.

Чем прочнее связан МА с белками, тем менее он токсичен.

Из сосудистого русла МА диффундирует во все ткани. Он свободно преодолевает у беременной женщины плацентарный барьер путем пассивной диффузии. Но проникновение через плаценту зависит от степени связывания МА с белками сыворотки материнской крови.

Решающее значение для внутриутробного фетотоксического действия местно-анестезирующего средства имеют две величины. Одна из них — степень связывания с белками, поскольку лишь несвязанное местноанестезирующее средство проникает через плацентарный барьер. Другая — жирорастворимость, определяющая распределение местноанестезирующего средства в организме плода. Следует стремиться к применению местноанестезирующего средства с высокой степенью связывания с белками и низкой жирорастворимостью (табл.1). Так, у лидокаина степень связывания с белками составляет 77%, а у артикаина — 94%. Следовательно, 23% введенного объема лидокаина проникает через плацентарный барьер при коэффициенте распределения в организме плода, равном 46,4. У артикаина — только 6% введенного объема проникает через плацентарный барьер, коэффициент распределения в организме плода — 17,0. Таким образом, артикаин (Ультракаин), применяемый во время беременности, представляет собой местноанестезирующее средство с наименьшей токсичностью (Salland and Gebhardt, 1983).

Таблица 1

Метаболическая судьба МА зависит от их химической структуры. МА эфирного типа инактивируются в крови псевдохолинэстеразой. Метаболизм амидных анестетиков происходит в печени.

Местная токсичность. Цитотоксичность препарата растет с увеличением его концентрации. Она обусловлена добавкой к МА вазоконстрикторов и других вспомогательных средств: соляной кислоты, этанола, сульфита натрия и др., а также гипо- или гипертоничностью растворов МА.
Состав местноанестетического раствора довольно сложен.

Главные действующие элементы

• местный анестетик;
• вазоконстриктор.

Вспомогательные вещества:

• вода;
• хлористый натрий (обеспечивающий изотоничность раствора);
• консерванты;
• антиоксиданты (защищающие вазоконстриктор от окисления).

Консерванты: парабены (метил-, этил- и бутил-формы). Эти агенты являются алифатическими эфирами р-гидроксибензойной кислоты. Обладают антибактериальным, антигрибковым действиями и используются в низких концентрациях (1 мг/мл).

В растворы МА, содержащие ВК, вводится натрий бисульфат как антиоксидант, защищающий адреналин, норадреналин от окислительного разрушения (используются в соотношении 0,5 мг/мл).

Стоматологу есть из чего выбирать на фармакологическом рынке. На основе 6-10 международно признанных МА предлагается не менее сотни коммерческих препаратов, синтезированных разными способами, с разной степенью очистки, комбинируемых с разными ВК, консервантами. Некоторые используются только в стоматологической практике: прилокаин, мепивакаин, байкаин, артикаин.

Современные анестетики делятся на:

Короткодействующие МА: прилокаин, артикаин, характеризующиеся короткой «рабочей» анальгезией в 30-60 мин и коротким периодом полувыведения (полураспада) в 20-60 мин.

МА средней продолжительности действия: лидокаин, тримекаин, мепивакаин.

Длительнодействующие МА: бупивакаин (маркаин) и этидокаин (дуранест) пришли в стоматологию из общей медицины. Длительность анестезии у них в 2 раза больше, чем у лидокаина. Необходимо учитывать, что они в 10 раз сильнее и, следовательно, токсичнее. Эти МА в стоматологии применяются в 0,5% концентрации и, что особенно привлекательно, с малой концентрацией адреналина (1:200 000). Их достоинство заключается в применении при длительных болезненных (хирургических) манипуляциях, а также в возможности пациента легче перенести первые часы болезненного послеоперационного периода.

Для оперативной дентистрии более удобны короткодействующие МА, а для эндодонтии коротко- или среднедействующие.

Важным элементом выбора является соотношение МА и ВК. Среди пациентов выделяется довольно многочисленная группа лиц, отличающихся особой чувствительностью к катехоламинам, для которых нежелательно применение адренергических ВК вообще или в высоких концентрациях (адреналин 1:50000-1:100000). Кроме того, ВК адреналин сам является стрессором и поддерживает высокий уровень стресса психологического характера, связанного со стоматологической процедурой, инъекцией, возбуждающей фазой действия самого МА.

Эффективность анестезии зависит от:

• тщательности при введении препарата;
• состояния ткани по месту введения анестетика (наличия воспаления, отека, рН, кровеносных сосудов);
• анатомических отличий (в/ч, н/ч);
• типа инъекции (блокада или инфильтрация);
• концентрации анестетика;
• индивидуальности реакции — (кривая «колокола»)

Результаты, приведенные в табл. 2,3,4, позволяют выявить зависимость эффективности обезболивания от препарата, наличия вазоконстриктора и вида анестезии.

Таким образом, выбор местного анестетика для использования при стоматологических манипуляциях основывается на следующих критериях:
1) продолжительности манипуляции;
2) потребности в гемостазе;
3) потребности в обезболивании после хирургического вмешательства;
4) противопоказаний к выбранному анестетику или вазоконстриктору.

Таблица 2

Таблица 3

Таблица 4

Коротко остановимся на характерных основных особенностях местных анестетиков амидного типа, как наиболее применяемых в настоящее время средствах обезболивания в стоматологии.

ЛИДОКАИН (ксикаин) — амидное производное ксилидина — был первым амидным анестетиком, применяемым в стоматологии. Он приблизительно в два раза токсичнее новокаина и в четыре раза эффективнее, оказывает более глубокое и продолжительное анестезирующее действие, чем новокаин. Применяется для всех видов анестезии и считается родоначальником всех амидных препаратов. Активно расширяет сосуды, обладает седативным эффектом, противоаритмическим действием.

ТРИМЕКАИН (мезокаин) — производное ксилидина. Используют преимущественно для проводникового и инфильтрационного обезболивания. По анестезирующей активности в три раза превосходит новокаин. Препарат расширяет сосуды, применяется с вазоконстрикторами. Обычно хорошо переносится; в отдельных случаях возможны побледнение лица, головная боль, тошнота. При разведении препарата в дистиллированной воде на месте инъекции может возникать чувство жжения. При разведении тримекаина в физиологическом растворе этот побочный эффект не наблюдается.

МЕПИВАКАИН (карбокаин) — амидное производное ксилидина. Значительно меньше, чем лидокаин, расширяет сосуды. 3% раствор дает удовлетворительную глубину и длительность анестезии без вазоконстрикторов, не стимулирует сердечно-сосудистую систему. Это позволяет использовать мепивака-ин у пациентов с тяжелой сердечно-сосудистой и эндокринной патологией.

ПРИЛОКАИН (цитанест) — амидное производное толуидина. Сосудорасширяющее действие не выражено — 4% раствор прилокаина можно использовать для местного обезболивания без вазоконстриктора. Один из метаболитов прилокаина может способствовать образованию метгемоглобина. Рекомендуется с осторожностью применять при обезболивании у детей, беременных и лиц пожилого возраста.

(Метаболиты — промежуточные продукты обмена веществ).
(Метгемоглобин — производное гемоглобина, лишенное способности переносить кислород,
в связи с тем, что железо тема находится в трехвалентной форме).

БУПИВАКАИН (марками) — является бутиловым производным мепивакаина. Результатом этой структурной замены является четырехкратное увеличение силы, эффективности и продолжительности проводниковой анестезии. Действует медленнее, чем растворы лидокаина, мепивакаина и прилокаина. Инфильтрационная анестезия тоже достаточно продолжительна. Обладает сильным сосудорасширяющим действием. Применяется в виде 0,5% раствора. Основное применение находит в челюстно-лицевой хирургии, где его продолжительное действие после проводниковой анестезии обеспечивает послеоперационное обезболивание. При передозировке вызывает нарушения сердечной деятельности.

ЭТИДОКАИН — липофильный гомолог лидокаина. Обладает примерно такой же продолжительностью действия и эффективностью, как и бупивакаин. При применении токсических доз может вызвать сердечную аритмию. В стоматологии применяется в виде 1,5% раствора с вазоконстрикторами. При проведении проводниковой анестезии на нижней челюсти эффективность примерно равна таковой, проведенной 2% раствором лидокаина с адреналином 1:100000, но использование этидокаина при проведении инфильтрационной анестезии на верхней челюсти не дает удовлетворительного обезболивания зубов. Тем не менее анестезия мягких тканей в области инфильтрации достаточно продолжительна. Основным преимуществом использования препарата является значительное послеоперационное обезболивание. Время анестезии в среднем на 2-3 часа больше, чем при применении раствора лидокаина с адреналином 1:100000. Основным недостатком использования этидокаина является усиление кровотечения при хирургическом вмешательстве, так как повышенная сосудорасширяющая активность 1,5% раствора подавляет локальное ишемическое действие сосудосуживающего вещества (1:200000). Использование 0,5% раствора бупивакаина с адреналином 1:200000 обеспечивает такое же по продолжительности послеоперационное обезболивание, не вызывая сильных кровотечений во время хирургического вмешательства.

АРТИКАИН — наиболее широко применяемое в настоящее время в стоматологии местноанестезирующее средство из числа амидных препаратов. Остановимся на описании его фармакологических и клинических особенностей более подробно.

Артикаин является соединением для местной анестезии, открытый, разработанный и внедренный компанией Хехст АГ (вошедшей в последующем в концерн Санофи-Авентис). В 1972 г. на конференции в г. Ландау впервые были доложены результаты его применения, и благодаря высокой активности, низкой токсичности и хорошей переносимости препарат быстро вошел в повседневную практику. До 1984 года международное незапатентованное название препарата было «картикаин», позднее препарат стал называться «артикаин». Компания-разработчик продает его под фабричной маркой Ультракаин® Д-С и Ультракаин® Д-С Форте. Сегодня артикаин выпускается несколькими компаниями-производителями и продается на рынке стоматологических материалов под различными фабричными марками: Ультракаин (Санофи-Авентис), Убистезин (ЗМ-ЭСПЕ), Септанест (СЕПТОДОНТ), Альфакаин и др.

Артикаин — амидное производное тиофена — является единственным до сих пор местноанестезирующим средством с тиофеновым кольцом, что обеспечивает ему ряд характерных особенностей, выделяющих его из группы амидов:

• применяется для инфильтрационной и проводниковой анестезии;
• обладает надежным анестезирующим действием — при консервативном лечении доля случаев успешной анестезии составляет 99%, при хирургических вмешательствах — 98,5% (по данным Worner и Mayer, 1976);
• является средством с большой глубиной анестезии, достаточной продолжительностью анестезии и коротким латентным периодом (рис 2), (по Szabo и др., 1988);
• обладает высокой диффузионной способностью и степенью связывания с белками (табл. 1);
  обладает низкой жирорастворимостью (табл. 1);
• оказывает слабое сосудорасширяющее действие, применяется в комбинации с вазоконстрикторами, добавляемыми в минимальных концентрациях;
• аллергические реакции на артикаин встречаются достаточно редко;
• хорошо проникает в ткани, что позволяет снизить число проводимых стоматологами проводниковых анестезий и заменить их инфильтрационными (табл. 5,6) (по Kirsch и Schulze-Husmann, 1974).

Из данных, приведенных в табл. 2,3,4,5,6 следует, что для удаления зубов на верхней челюсти и премоляров на нижней челюсти в большинстве случаев бывает достаточно инфильтрационной подслизистой анестезии препаратов Ультракаин® Д-С и Ультракаин® Д-С Форте.

Рис. 2

Таблица 5

Таблица 6

На рис.3 представлены сведения о количестве Ультракаина, времени наступления максимального обезболивающего эффекта, длительности эффективного обезболивания с учетом выбранного вида анестезии. Приведенные сведения, убедительно свидетельствуют о возможности замены проводниковых анестезий инфильтрационными. Поскольку для большинства процедур в стоматологии, требующих обезболивания, необходимо терапевтическое окно продолжительностью в 20-30 минут, инфильтрационные анестезии, выполненные с помощью Ультракаина, полностью соответствуют предъявляемым требованиям со стороны стоматологов и их пациентов.

Рисунок 3 Сведения о количестве Ультракаина, времени наступления максимального обезболивающего эффекта, длительности эффективного обезболивания с учетом выбранного вида анестезии

низкая токсичность в сравнении с лидокаином, мепивакаином и прилокаином позволяет использовать 4% раствор препарата, обладающий наиболее высокой анестезирующей активностью в значительно большем объеме (рис.4). Подобные преимущества артикаина обеспечивают ему широкий диапазон доз и позволяют применять его детям, беременным, пожилым пациентам.

Рисунок 4

Следовательно, взрослый больной с массой тела 70 кг может получить за один визит к стоматологу около 500 мг артикаина. Это соответствует 12,5 мл анестезирующего раствора или 7 карпулам препаратов Ультракаин® Д-С либо Ультракаин® Д-С Форте, что в два с лишним раза превышает рекомендуемую максимальную дозу прилокаина, мепивакаина, лидокаина.

В ходе широкого клинического испытания (Хехст АГ,1984), посвященного изучению переносимости препаратов Ультракаин® Д-С и Ультракаин® Д-С Форте, на 9 520 случаев лечения было отмечено 59 сопутствующих явлений (0,6%). Зарегистрированные сопутствующие явления были исключительно легкими. Описанные симптомы (тахикардия, усиленное сердцебиение, головокружение, дрожь и ощущение слабости) исчезли в течение короткого времени. Ни в одном из случаев не потребовалось проведение терапевтических мероприятий.
В клинической практике Ультракаин используется в следующих формах выпуска:

• в карпулах, 1,7 мл;
• в ампулах, 2 мл;

Состав Ультракаина Д-С. В 1 мл содержится:

• 40 мг артикаина гидрохлорида;
• 0,006 мг эпинефрина гидрохлорида (концентрация адреналина 1:200 000);
• не более 0,5 мг натрия дисульфита (соответственно максимально — 0,34 мг SO2).

Состав Ультракаина Д-С Форте. В 1 мл содержится:

• 40 мг артикаина гидрохлорида;
• 0,012 мг эпинефрина гидрохлорида (концентрация адреналина 1:100 000);
• не более 0,5 мг натрия дисульфита (соответственно максимально — 0,34 мг SO2).

Показания к применению
Ультракаин Д-С: рутинные вмешательства, такие как неосложненная экстракция одного или нескольких зубов, препаровка кариозных полостей, прежде всего у больных с тяжелыми общими заболеваниями, беременных и детей.
Ультракаин Д-С Форте: хирургические вмешательства, сопровождаемые значительной кровопотерей и требующие усиленной ишемии; хирургические вмешательства на пульпе; длительные хирургические вмешательства.
Противопоказания

• повышенная чувствительность к артикаину;
• пароксизмальная тахикардия;
• тахиаритмии и узкоугольная глаукома;
• анестезия в области периферических сосудов;
• внутривенное введение препаратов;
• введение в очаг воспаления;
• больные с так называемой парагрупповой аллергией могут получать Ультракаин® Д-С и Ультракаин® Д-С Форте, выпускаемые в карпулах и ампулах, не содержащих парабенов.

Современная практика оценки местноанестезирующего средства осуществляется с двух позиций:

• эффективности;
• безопасности.

При относительной близости всех современных МА по эффективности на первый план выходит проблема безопасности, которая решается только с позиции правильной медицинской оценки общего состояния пациента. Сравнительная оценка токсичности и анестезирующей активности МА приведена в табл.7.

Таблица 7.

Применение МА в рекомендуемых дозах является сравнительно безопасным (за исключением аллергических реакций). Практика использования МА должна учитывать индивидуальную максимальную дозу применяемых препаратов. Обычно она определяется в соответствии с массой тела пациента. Сведения о максимальной токсической дозе различных МА средств приведены в таблице 8.

Таблица 8. Сведения о максимальной токсической дозе различных МА средств

Название анестетика	Максимально допустимая доза (в мг/кг массы)
	без вазоконстриктора	с вазоконстриктором
Новокаин	7	14
Лидокаин	4.5	7
Мепивакаин	4.5	6.6
Прилокаин	6	8
Артикаин	—	7 5(дети)
Этидокаин	5.5	8
Бупивакаин	2	1

Все МА, используемые для инъекций в одонтологии, как правило, сочетаются с ВК.
Из сосудосуживающих препаратов в местноанестезирующих растворах используются:
1) адреналин — гормон мозгового слоя надпочечников;
2) норадреналин — медиатор симпатического отдела вегетативной нервной системы;
3) левонордефрин — синтетический адреномиметический препарат, влияющий на альфа-адренорецепторы;
4) вазопрессин — гормон задней доли гипофиза;
5) фелипрессин — синтетический аналог вазопрессина.

АДРЕНАЛИН — (синонимы: эпинефрин, супранефрин, супраренин, супра-реналин). Выпускается в виде адреналина гидрохлорида и адреналина гидротартрата. При введении в организм возбуждает альфа- и бета-адренорецепторы, при этом повышается кровяное давление и учащается сердечная деятельность. Однако за счет повышения кровяного давления происходит возбуждение центра п. vagus, оказывающего на сердце тормозящее влияние. В связи с тем, что адреналин может оказывать на сердце двоякое действие, возможно возникновение сердечных аритмий. Адреналин расслабляет мускулатуру бронхов и кишечника, расширяет зрачки, повышает содержание сахара в крови, усиливает тканевый обмен. Он не проходит гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), поэтому добавление его к местным анестетикам не влияет на состояние ЦНС.

НОРАДРЕНАЛИН — (синонимы: левартеринола битартрат, норэпинефрин). Его действие связано с преимущественным влиянием на альфа-адренорецепторы. Норадреналин отличается от адреналина более сильным сосудосуживающим действием, меньшим стимулирующим влиянием на сокращения сердца, слабым бронхолитическим эффектом, слабым влиянием на обмен веществ, отсутствием выраженного гипергликемического эффекта.

ВАЗОПРЕССИН — гормон нейрогипофиза, по аксонам супрагликогипофизарного нервного пути поступает в заднюю долю гипофиза, где депонируется. Освобождение вазопрессина из нейрогипофиза наблюдается при повышении осмотического давления крови. Вазопрессин обладает антидиуретическим действием (ускоряет реабсорбцию воды и снижает реабсорбцию хлоридов в дистальных сегментах почечных канальцев). Обладает также прямым миотропным действием, повышает тонус гладкой мускулатуры, вызывая сужение сосудов, усиление перистальтики кишечника, сокращение мочевого и желчного пузыря.

ФЕЛИПРЕССИН — прямой стимулятор гладкой мускулатуры сосудов. В малых дозах действует прежде всего на венулы, но в больших дозах может влиять и на всю систему кровообращения. Поскольку фелипрессин мало влияет на миокард и не влияет на адренергическую передачу, его можно применять при аритмии, неконтролируемом гипертиреоидозе. Фелипрессин не обладает местным раздражающим действием. Препарат вызывает ряд побочных системных эффектов. Обладая антидиуретическим и стимулирующим родовую деятельность действиями, противопоказан при беременности. При использовании больших доз возникает бледность лица, обусловленная сокращением подкожных кровеносных сосудов или нарушением коронарного кровообращения. Количество препарата, вводимого пациентам с ишемической болезнью сердца, не должно превышать одной 1,8 мл карпулы с концентрацией 0,03 ед/мл (1 ед=20 мкг). Фелипрессин не вызывает сокращения артериол, поэтому гемостатический эффект не выражен.

Комбинирование МА и ВК имеет следующие преимущества:

• увеличивается длительность местной анестезии;
• повышается эффективность анестезии;
• уменьшается токсичность.

Задерживая МА в месте инъекции, ВК препятствует поступлению его в ток крови. Однако при в/в введении адреналин увеличивает токсичность МА.

В стоматологии используются следующие концентрации ВК:

• адреналин — 1:50 000 — 1:250 000;
• норадреналин — 1:50 000 — 1:100 000;
• комбинация адреналин 1:100 000 + норадреналин 1:50 000;
• мезатон — 1:2 500;
• левонордефрин — 1:20 000.

Для здорового человека максимальная доза

• адреналина — 0,2 мг,
• норадреналина — 0,4 мг.

Для больных сердечно-сосудистыми заболеваниями — 0,04 мг и 0,14 мг соответственно. Тем не менее, адреналин более опасен для пациентов с заболеваниями сердца, а норадреналин — при гипертензивных состояниях.

Высокой реакцией на адренэргические вещества обладают больные тиреотоксикозом, диабетом, а также лица, получающие трициклические антидепрессанты (имизин, амитриптилин, дамилена малеинат, азафен, фторацизин), антидепрессанты ингибиторы МАО (ниаламид), препараты раувольфии (резерпин, раунатин), аминазин, тиреоидные гормоны (тиреоидин, трийодтиронин), фторотан (галотан).

Сгруппированные противопоказания к применению вазоконстрикторов в стоматологии выглядят следующим образом.

Часть 1. Сердечно-сосудистые заболевания:

• нестабильная стенокардия;
• недавно перенесенный инфаркт миокарда (за последние 6 мес);
• недавно перенесенное коронарное шунтирование (за последние 6 мес);
• трудноизлечимые аритмии;
• невылеченное (неконтролируемое) высокое АД (свыше 200/115);
• невылеченная (неконтролируемая) закупорка сердечных сосудов).

Часть 2.:

• гипертиреоидизм;
• диабет;
• астма, связанная с приемом кортикостероидов;
• феохромоцитома.

Часть 3. Фармакологическое взаимодействие у лиц, получающих:

• соединения фенотиазина; трициклические антидепрессанты (имизин, амитриптилин, дамилена малеинат, афазен, фторацизин); аминазин, тиреоидные гормоны (тиреоидин, трийодтиронин);
• препараты раувольфии (резерпин, раунатин);
• фторотан (галотан).

СПОСОБЫ ПРОВЕДЕНИЯ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ
Широкое применение местного обезболивания в стоматологии обусловлено его относительной безопасностью и быстротой выполнения.

Применяют различные виды местного обезболивания: аппликационную, инфильтрационную, и проводниковую анестезию.

Инфильтрационная анестезия

Появление анестетиков амидной группы способствовало тому, что инфильтрационная анестезия стала доминирующей в одонтологии. Существует несколько разновидностей инфильтрационной анестезии зубов по глубине и месту укола:

• подслизистая;
• наднадкостничная;
• поднадкостничная;
• спонгиозная внутрикостная;
• спонгиозная интрасептальная;
• спонгиозная интралигаментарная;
• внутрипульпарная.

Коротко остановимся на некоторых особенностях наиболее распространенных и эффективных методиках инфильтрационной анестезии.

Наднадкостничная инъекция — это самый распространенный вариант, в практике называемый собственно «инфильтрационная анестезия». При обезболивании методом инфильтрации, местный анестетик вводится непосредственно под слизистую в месте контакта с костью. Препарат должен продиффундировать сквозь губчатое вещество у верхушки корня зуба, чтобы попасть в терминальное нервное окончание.

Инъекция выполняется с вестибулярной и небной (язычной) сторон. Небная инъекция при оперативных и эндодонтических манипуляциях на зубах играет роль дополнительной, в отличие от основной — вестибулярной. По мнению многих авторов, правильное название традиционной инфильтрационной анестезии следующее: инфильтрационная вестибулярная параапикальная анестезия. Термин «параапикальная» означает, что если наружная ее мишень может быть неопределенной точкой на подвижной слизистой вблизи перехода ее в прикрепленную слизистую, то внутренней мишенью является проекция верхушки корня.

При использовании современных МА, инфильтрационная анестезия обеспечивает эффективное обезболивание у 90% пациентов в дозе 0,8-1,5 мл.

При обезболивании 11, 12, 13, 21, 22, 23 зубов следует учитывать слегка дистальное отклонение верхушки корня от оси зуба. Инъекция между центральными резцами может быть неудачной из-за выраженности у некоторых пациентов spina nasalis. Необходимо также помнить, что корень клыка является самым длинным.

При анестезии верхних премоляров первый может потребовать дополнительной небной инъекции, так как его корни иногда располагаются далеко друг от друга. Кроме того, имеются указания, что этот зуб может получать иннервацию еще и от носонебного нерва.

Сложность обезболивания верхних моляров, как и первого премоляра, также может заключаться в широком расхождении корней в щечно-небном направлении, куда могут внедряться бухты гайморовой пазухи. Инъекция в области моляров выполняется при полуоткрытом рте. Вкол производится кпереди от анестезируемого зуба, а затем игла продвигается кзади и кверху до контакта с костью. Доза МА — 1-2 мл

Инфильтрационная инъекция для 31, 32, 33, 41, 42, 43 зубов, иннервируемых резцовым и ментальными нервами, выполняется по дну преддверия на несколько миллиметров под слизистую до кости. Глубокое введение может не создать обезболивания, так как в этом случае игла попадает в ментальную мышцу, где и образуется депо МА.

Целесообразность инфильтрационной анестезии нижних премоляров оспаривается в большинстве зарубежных руководств из-за большой толщины кортикальной пластинки альвеолярного отростка.

Спонгиозная анестезия имеет столетнюю историю и подразумевает введение МА-раствора в губчатое, спонгиозное вещество кости. Этот метод смог найти широкое клиническое применение только после изобретения специальных инъекторов для введения и канюль В практической стоматологии имеется 2 способа спонгиозной анестезии, не требующих преодоления толстой кортикальной пластинки, а обходящих ее:

1) Спонгиозная интрасептальная анестезия. Применяются очень тонкая, диаметром 0,3-0,5 мм, длиной 8-12 мм игла и шприц с мультипликационным устройством, который может быть использован не только для спонгиозной, но и традиционных инъекций, (рис. 7).Игла вводится в основание дистального десневого сосочка относительно обезболиваемого зуба, около 2 мм ниже (выше) верхушки сосочка в центре его, под углом 45° к оси зуба. После достижения иглой межзубной перегородки (скос иглы направлен к кости) выпускается капля раствора, усилием прокалывается кортикальная пластинка и вводится 0,5-0,7 мл анестетика. В зависимости от количества корней инъекция повторяется с медиальной и/или дистальной стороны зуба. Анестезия возникает сразу или не более, чем через 0,5 минуты.
2) Спонгиозная интралигаментарная анестезия. Этот способ заключается во введении анестетического раствора в периодонтальную щель. Инъекция проводится вдоль шейки зуба через круговую связку с дистальной и/или медиальной стороны обезболиваемого зуба (в зависимости от количества корней, к каждому сосудисто-нервному пучку (рис. 8 см. на обложке) на глубину 1-3 мм.). Скос иглы направлять к кости, обеспечивая спонгиозное распределение раствора. После произведенного щелчка иглу задержать в месте инъекции 7-10 секунд, обеспечивая тем самым условия для распределения местноанестезирующего раствора по периодонтальной щели.

Преимуществом метода является значительное уменьшения количества вводимого вещества, уменьшение травмы от укола и распространение анестезии только в нужной области.

Недостатками является возможное занесение инфекции с десневой борозды в периодонтальную щель. Механическое и возможно цитотоксическое повреждение пародонта, а также некрозы, вызванные слишком сильным давлением при инъекции.

Для проведения внутрипульпарной анестезии используется очень тонкая (0,3-0,6 мм) инъекционная игла с укороченным скосом. Пульпарная камера вскрывается в одной точке. Успех внутрипульпарной анестезии обусловлен отсутствием утечки анестетика вокруг иглы. В связи с этим желательно, чтобы отверстие в полости зуба соответствовало диаметру иглы, а скос иглы был погружен в зубную мякоть.

Недостатками внутрипульпарной инъекционной анестезии является невозможность проведения при невскрытой пульпарной камере, трудность проведения в плохо проходимых каналах и болезненность инъекции.

Друк-анестезия, или анестезия прямым давлением — в кариозную полость вводится тампон, обильно смоченный раствором МА. Раствор на тампоне может быть подогрет на спиртовке. Кариозную полость герметично закрывают термопластической массой, прямое давление на которую создает в полости положительное давление, способствующее продвижению раствора МА внутрь полости зуба. Эффективность метода наиболее высока при центральном расположении кариозной полости и увеличивается при широко раскрытой полости зуба.

Проводниковая анестезия

Специфика проводниковой (регионарной) анестезии заключается во введении раствора МА вблизи нервного ствола для обратимого выключения болевой чувствительности в участке, иннервируемом данным нервом.

Для получения проводниковой анестезии депо анестетика создают в клетчатке, окружающей наиболее доступную и легко определяемую часть ствола нерва. Опознавательными пунктами для введения раствора анестетика являются костные отверстия, через которые нервы выходят из кости или вступают в кость, а также клетчаточные пространства, в которых находятся стволы нервов.

Для блокады ветвей верхнечелюстного нерва раствор анестетика вводят около альвеолярных, подглазничных, резцовых и большого небного отверстия, при стволовой анестезии верхнечелюстного нерва – в клетчатку крыловидно-небной ямки. Блокады ветвей нижнечелюстного нерва достигают, вводя раствор анестетика около нижнечелюстного, подбородочного, овального (стволовая анестезия всей трети ветви) отверстий, а также в клетчатку крыловидно-челюстного и крыловидно-височного пространства.

Эффективность проводникового обезболивания ветвей тройничного нерва в значительной степени зависит от правильного определения места вкола и продвижения иглы к нерву кратчайшим путем, а также от точности введения раствора анестетика (на расстоянии от нерва не более чем 3 – 5 мм).

Методики проводниковых анестезий подробно описаны во всех руководствах по хирургической стоматологии, поэтому мы не будем на них останавливаться.

Особенности проведения местной анестезии в детской стоматологии:

Выбирая местный анестетик для детей, необходимо учитывать максимально допустимые дозы, которые рассчитываются на килограмм массы тела. Оптимальными являются малотоксичные анестетики короткого действия, типа артикаина.

в/ч – преимущественно используется инфильтрационная анестезия, МА вводится с вестибулярной стороны под слизистую, и затем небольшое количество поднадкостнично в проекции верхушек корней.

н/ч – используется как инфильтрационная, так и проводниковая (мандибулярная) анестезия. К последней прибегают в случае необходимости лечения 2-3 рядом стоящих зубов у детей старше 5 лет.

Анестетик вводится в количестве 0,5 – 1,2 мл, в зависимости от возраста ребенка, вида анестезии и объема планируемого вмешательства. У детей младшего возраста, боящихся анестезии, место вкола обезболивают анестезирующим гелем, у школьников – 10% аэрозолем лидокаина.

При инфильтрационной анестезии обезболивание в месте введения анестетика наступает практически «на конце иглы». К лечению зубов следует приступать через 3 – 5 минут после анестезии.

Некоторое беспокойство, отмечающееся у детей младшего возраста, связано, как правило, не с болезненными ощущениями, а с незнакомыми ощущениями, вызванными действием анестетика, так как дети прикасаются рукой к месту действия анестетика.

Особый вид осложнения после анестезии у детей дошкольного возраста (3-6 лет) при лечении зубов на нижней челюсти под проводниковым обезболиванием – наблюдаются укушенные раны на нижней губе. Для профилактики этого осложнения следует предупреждать родителей, чтобы они не оставляли детей без присмотра в течение всего периода действия анестетика и не позволяли им закусывать губы и щеки.

Преимущества артикаиновой анестезии в детской стоматологии:

• при витальной ампутации практически отсутствует кровотечение из культи пульпы зуба за счет эффекта вазоконстрикции, более выраженного при использовании «Ультракаина Д-С форте». Это позволяет работать на «сухом» операционном поле, быстро накладывать пасту на устья каналов, минуя этап остановки кровотечения, и в более короткое время заканчивать манипуляции в полости рта. Это особенно важно у детей младшего возраста, которые быстро устают, начинают закрывать рот и капризничать. Кроме того, при витальной ампутации в постоянных зубах обеспечивается меньшая вероятность инфицирования корневой пульпы и развития осложнений;
• отсутствие обильной саливации, обычно наблюдающейся у детей;
• сокращение времени на выполнение отдельных этапов лечения позволяет увеличить общий объем вмешательств, лечить одновременно 2-3 рядом стоящих зуба.

Картриджи и инструменты (шприцы и иглы)

Еще не так давно технология местной анестезии включала приготовление растворов местноанестезирующих средств в аптеках и добавление при необходимости вазоконстрикторов непосредственно перед инъекцией в лечебном учреждении. В связи с этим, ответственность за соблюдение правильности выполнения всех этапов приготовления растворов, целиком ложилась на сотрудников лечебного учреждения. Как показал опыт работы, во многих случаях приготовление растворов производилось с ошибками и неточностями в силу отсутствия специального оборудования, что в свою очередь приводило к осложнениям при инъекциях таких растворов пациентам.

В настоящее время в Украине наибольшее распространение получила картриджная система для инъекции, введенная в практику еще в 20-е годы XX столетия и включающая в себя специальный шприц, картридж и иголку с двумя острыми концами.

Разработка карпульной технологии, основанной на выпуске МА в герметичных карпулах, является большим достижением для стоматологической анестезиологии. Эта технология обеспечивает чистоту и стерильность препарата, точную дозировку анестетика и вазоконстриктора и снимает ответственность за качество и дозировку анестетика с врача, перекладывая ее на компанию производителя.

Картридж представляет собой цилиндрическую трубку из специального стекла, один конец которой закрыт резиновой мембраной, удерживаемой алюминиевым колпачком. Другой конец закрыт резиновой пробкой-поршнем, который может легко перемещаться при надавливании на него.

Врач должен знать состав и свойства компонентов, входящих в карпулированный раствор. Лейбл картриджа содержит полную информацию об анестетическом растворе. Описание содержимого карпулы обычно дается на коробке. Эта информация включает в себя данные о процентном содержании раствора, торговое название препарата, номер партии, название и адрес фирмы – производителя, наличие и концентрацию сосудосуживающего средства, количество антиоксиданта и наличие консерванта. При использовании препарата особое внимание следует уделять сроку хранения, не допуская применения просроченных препаратов. Некоторые фирмы – производители выпускают карпулы, надписи на которых нанесены различным цветом в зависимости от содержания вазоконстриктора. Например, карпулы «Ультракаина ДС» с 1:200 000 концентрацией адреналина – зеленые, а «Ультракаина ДС форте» с концентрацией 1:100 000 – синие. Рекомендуется по возможности использовать препараты, имеющие такую цветовую индикацию, для повышения безопасности работы врача: это снижает вероятность ошибки при выборе анестетика.

Для консервации растворов анестетика чаще всего использовался метилпарабен, который обладает бактериостатическими, противогрибковыми и антимикробными свойствами. Однако он является алергеном. В последнее время большинство фирм перешли на новые технологии, позволяющие выпускать карпулированные растворы без метилпарабена. Отсутствие парабенов значительно расширило показания к применению карпул.

Растворы артикаина, выпускаемые разными фирмами на основе карпульных технологий, не содержат парабенов, что значительно снижает возможность развития на эти препараты аллергических реакций. Препараты «Ультракаина» не содержат также ЭДТА натрия, что обусловлено высоким качеством стекла и резиновых частей, используемых для изготовления карпул.

Кроме того, с помощью карпул можно создать высокое давление, под которым необходимо вводить раствор в ткани при интралигаментарной или интрасептальной анестезии, или разряжение для проведения аспирационной пробы.

Каждая карпула состоит из цилиндра (стеклянного или пластмассового) с силиконовым поршнем с одной стороны и резиновой пробкой и металлическим колпачком – с другой. Карпулы были созданы еще в 1917 году во время первой мировой войны американским военным хирургом Харвеем Куком, который изобрел цилиндрические ампулы – прообраз современных карпул. В 1921 году в его лаборатории был разработан первый металлический аспирационный карпульный шприц.

Внутренний объем карпулы обычно составляет 2,0 мл, но за счет наличия пробки он сокращается до 1,7 – 1,8 мл. Необходимо помнить, что для некоторых стран Азии и для Австралии производятся карпулы объемом 2,2 мл, которые, как правило, не входят в карпульные шприцы, используемые в Украине.

Карпулы укладываются в металлический контейнер (по 50 шт.) или пластиковую упаковку – блистер (по 10 шт.), в которых их следует и хранить. Блистерная упаковка предпочтительна, потому, что карпулы упаковываются в стерильных условиях и при вскрытии расстерилизовываются. Обычно 50 карпул не удаетсмя использовать в течение одного дня. Кроме того, при хранении полупустого металлического контейнера возможно повреждение находящихся в нем незакрепленных карпул. Лучшими условиями для хранения являются комнатная температура и затемненность для предупреждения разрушения светочувствительного вазоконстриктора.

Перед употреблением для дезинфекции резиновую пробку и металлический колпачок карпулы протирают тампоном, смоченным 70% раствором этилового спирта. Другие способы дезинфекции считаются недопустимыми. Например, помещение в дезинфицирующие растворы приводит к загрязнению содержимого карпул путем диффузии через полупроницаемую пробку. Нагревание при автоклавировании может деформировать пробку и ускорить распад вазоконстриктора.

После транспортировки и хранения могут происходить изменения внешнего вида карпул или упаковки, в которой они содержатся. Наиболее опасными являются следующие:

• изменение цвета и консистенции раствора – пожелтение, помутнение или появление осадка;
• положение поршня, когда он выходит за край карпулы, при этом внутри могут находиться пузырьки размером более 2 мм;
• наличие ржавчины на карпуле;
• наличие вмятин или других повреждений на упаковке.

Изменение цвета и консистенции раствора свидетельствует о нарушении химического состава раствора, которое чаще всего происходит в результате распада вазоконстриктора под действием тепла, света или продолжительного хранения.

Выдвинутое за край положение поршня свидетельствует о нарушении стерильности раствора в карпуле, что также не позволяет ее использовать. Это нарушение может произойти в результате диффузии через пробку дезинфицирующего раствора, при котором увеличившийся внутри карпулы объем жидкости выталкивает поршень. В том случае, если, в процессе хранения произошло замораживание содержимого карпулы, при котором поршень также выталкивается, и последующее размораживание его, что, как правило, сопровождается всасыванием воздуха, то в карпуле образовывается пузырек большого размера. Если пробка не выдвинута за край, а пузырек небольшого размера, то это может быть следствием скопления газообразного азота, который применяется при производстве для предотвращения попадания в карпулу кислорода. Такие карпулы можно использовать.

Наличие ржавчины на карпуле свидетельствует о нарушении целостности этой или хранившейся рядом карпулы и вытекании наружу раствора. В этом случае необходимо тщательно просмотреть карпулы и выявить поврежденную, чтобы она не была случайно использована.

Наличие вмятин или других повреждений на упаковке также свидетельствует о возможных повреждениях целостности карпул. Трещины в стеклянном баллоне карпулы, которые наиболее часто возникают на ее концах, могут приводить к разрушению карпулы во время инъекции. Это может вызвать се5рьезные осложнения, особенно при инъекции в полости рта. Поэтому лучше не использовать карпулы из деформированной упаковки или тщательно их обследовать перед употреблением.

Наконец, может возникать еще одна неприятность при использовании карпул: во время инъекции раствор может просачиваться мимо иглы и попадать в рот пациента. Одна из причин состоит в том, что при установке карпулы и иглы в шприц их оси не совпали. В результате игла, проткнув пробку карпулы не в центре, обжимается негерметично. Для устранения неполадки необходимо повторить установку иглы и карпулы в шприц более тщательно, обращая внимание на последовательность их установки: вначале устанавливается карпула, а затем – игла. Другой причиной просачивания раствора в рот пациента может быть, по мнению S. Malamed (1977), деформация пластиковых карпул, особенно при проведении тех способов анестезии, когда необходимо применять высокое давление. В частности, при интралигаментарной анестезии утечка из стеклянных карпул была отмечена в 1,4% случаев, а из пластиковых – в 75,1% случаев. В связи с этим предпочтение целесообразно отдавать стеклянным карпулам. Для этого особенно важно, чтобы карпула была из прочного высококачественного стекла, способного выдержать высокое давление. Карпулы «Ультракаина», выпускаемые из особо прочного стекла, очень надежны в этом отношении.

Важным является также конструкция поршня в карпуле. Карпулы большинства фирм выпускаются с поршнями, которые имеют 3 и 4 кольца. Предпочтительно использование карпул, имеющих 4 уплотнительных кольца, что снижает вероятность проворачивания при не совсем корректной установке конца поршня инъектора в поршень карпулы.

Игла из нержавеющей стали разового пользования, применяемая в картриджной системе, имеет 2 острых конца:

• фронтальный (рабочий) для введения в ткани и
• тыльный для прокалывания мембраны картриджа.

Диаметр, форма скоса иглы и его полировка обеспечивают легкость и малоболезненность вкола или специальные условия инъекции (интрасептальная, интралигаментарная). По форме скоса различают скосы: длинный -10°; средний — 20°; короткий — 30°; сложный -10-20°. По длине рабочего конца иглы бывают длинные — 29-42 мм, короткие — 19-25 мм и очень короткие — 8-12 мм.

Канюли игл выполняются из пластмассы или из алюминия и имеют резьбу, соответствующую европейскому (0=6 мм) или американскому (0=5,5 мм) стандарту.

Несколько слов о профилактике риска септических ранений, которые возможны во время проведения анестезий. Для того, чтобы избежать риска ранений или прокола перчаток во время проведения анестезий в стоматологической практике, целесообразно использование специальных приспособлений в виде контейнера-подставки для инъектора.

Полная информация о средствах борьбы с перекрестной инфекцией во время стоматологического приема представлена в практическом пособии «Борьба с перекрестной инфекцией во время стоматологического приема» (В.Г. Бургонский, В.В. Бургонский, СВ. Куцевляк; 2000).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Приведенные сведения убедительно свидетельствуют о том, что:

• наиболее надежным местнообезболивающим препаратом при проведении различных стоматологических вмешательств в полости рта вне зависимости от применяемого типа обезболивания является 4% раствор артикаина с адреналином (критерий: эффективность+безопасность);
• добавление вазоконстриктора в раствор местного анестетика значительно повышает эффективность обезболивания и пролонгирует действие препарата. Обезболивание таких вмешательств в полости рта, как препарирование твердых тканей зуба и депульпирование, проблематично, а порой и невозможно провести анестетиками, не содержащими вазоконстриктор;
• повышение концентрации адреналина в препаратах артикаина не приводит к значительному повышению эффективности обезболивания, поэтому целесообразно использовать концентрацию 1:200 000;
• использование высокоэффективных препаратов группы артикаина позволяет во многих случаях заменить проводниковый метод обезболивания инфильтрационным.